醫療器械第三方機構難以盈利

          就控費的具體辦法而言，根本手段是要推進醫保支付方式的改革。
          同時，醫保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統籌地區都必須上線智能審核系統，以遏制醫保基金的濫用和浪費。
          人社部要求，2015和2016兩年內實現醫保智能監控系統的全覆蓋，這使得2015年成為醫保智能監控系統落地元年。
          前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》，又為醫保智能監控加了一把火。《意見》提出，到2017年底，公立醫院醫療費用控制監測和考核機制逐步建立健全。
          市場機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，政策需要大力推動醫保控費，醫保控費將加速普及，潛在市場規模達千億級別。
          上市公司中，海虹控股已與180多個地級市醫保局簽訂協議，進行醫保控費審核;衛寧健康積極布局醫保控費業務，已與山西醫保中心等地合作。
          去年，萬達信息、東軟集團、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協議升級醫保管理系統。
          海虹控股下屬的中公網2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務委托協議，對兩市的基本基金進行審核、支付、評價以及參保人服務。
          記者在杭州、金華、岳陽等地調查時發現，政府的迫切需要激發了潛在商機，醫保經辦機構紛紛引入專業的第三方公司，聯合共建智能監控平臺，在不動用醫保基金一分錢的條件下，對于建立合理控費機制和抑制道德風險產生良好的效果。
          但是，囿于相關政府采購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。
          海虹控股副總裁上官永強告訴記者，建立第三方支付評審中心是海虹互聯網醫療的重要布局，在代表支付方的基礎上，海虹利用“互聯網+”在減少醫保基金跑冒滴漏的過程中，還可以通過資源整合切實給參保人帶來實惠。
          長江證券一份研報稱，海虹PBM(醫療福利管理)的合理盈利點包括：一是醫保控費審核“小助手”的服務費——根據醫保基金規模的不同，收取地級市統籌單位50萬~300萬的年服務費。
          二是在湛江模式中，醫保基金全權管理“管家”的服務費，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等，研報預計PBM業務市場空間測算超過12.3億元的年服務費收入。
          然而，第三方醫保智能監控機構所面臨的現實，遠沒有研報所描繪的那么美好。
          上官永強表示，由于受到政府采購法規政策的影響，醫保審核和第三方支付評審的服務費都無法納入政府預算，政府只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量的數額，這使得企業在這一業務上難以盈利。
          上官永強建議，將第三方機構管理服務費納入日常財政預算，對公共服務外包進行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發展趨勢，政府相關部門應該研究多元化的支付方式和指標體系，以滿足第三方社會組織在為商業保險機構等提供專業化管理服務的同時，使其能夠獲得合理的業務收入。

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